| |
| PERSYARATAN IZIN APOTEK |
| |
| 1. | Surat perjanjian kerja sama pemilik sarana dengan apoteker yang di sahkan oleh notaris |
| 2. | Dokumen SPPL |
| 3. | Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi SIPNAP |
| 4. | Bukti pembayaran PAD |
| 5. | Informasi geotag Apotek |
| 6. | Informasi terkait lokasi apotek (Misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen, perumahan) |
| 7. | informasi bahwa apotek tidak berada di dalam lingkungan rumah sakit |
| 8. | Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang apotek |
| 9. | Data sarana, prasarana dan peralatan apotek |
| 10. | Foto papan nama apotek dan posisi pemasangannya |
| 11. | Foto papan nama praktik apoteker dan posisi pemasangannya |
| 12. | Struktur organisasi SDM yang di tetap oleh penanggung jawab apotek |
| 13. | Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM apotek |
| 14. | Akta Pendirian PT/Yayasan/Koperasi (untuk nonperseorangan) |
| 15. | Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila pengurus di wakilkan |
| 16. | Fotokopi KTP dan NPWP Pemohon |
| 17. | Fotocopy NIB (Nomor Induk Berusaha) |
| 18. | Formulir permohonan yang ditandatangani oleh pemohon disertai materai Rp. 10.000- |
| 19. | Surat Permohonan dari pelaku usaha Apotek (untuk perseorangan) atau pimpinan PT/Yayasan/Koperasi (untuk Nonperseorangan) (PERUBAHAN) |
| 20. | Dokumen izin apotek yang berlaku (yang asli) (PERUBAHAN) |
| 21. | Data dokumen yang mengalami perubahan (PERUBAHAN) |
| 22. | Self assesment Penyelenggara Apotek (PERUBAHAN/PERPANJANGAN) |
| 23. | Pelaporan Terakhir Apotek (PERUBAHAN/PERPANJANGAN) |
| 24. | Pas foto 3x4 Berwarna |
| |
