| |
| PERSYARATAN BALAI PENGOBATAN (IZIN TELAH DICABUT) |
| |
| 1. | Formulir Permohonan |
| 2. | Fotokopi KTP Pimpinan |
| 3. | Surat Kuasa dan fotocopy KTP apabila pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya |
| 5. | Surat pernyataan pemilik untuk taat pada peraturan perundang - undangan yang berlaku diatas materai Rp.6.000,- |
| 6. | Surat keterangan bekerja sama dengan Apotik diatas materai Rp.6.000,- |
| 7. | Fotokopi SITU |
| 8. | Fotokopi Izin Gangguan |
| 9. | Fotokopi Amdal/UKL-UPL/SPPL atau Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah |
| 10. | Surat pernyataan bersedia menjadi pimpinan diatas materai Rp.6.000,- |
| 11. | Surat pernyataan dari dokter penanggung jawab diatas materai Rp.6.000,- |
| 12. | Surat penugasan / Surat Tanda Register Dokter Penanggung jawab |
| 13. | Fotokopi ijazah paramedis dilegalisir / KTP |
| 14. | Fotokopi ijazah dokter penanggung jawab dilegalisir |
| 15. | Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter |
| 16. | Struktur organisasi balai pengobatan |
| 17. | Denah lokasi dan ruangan |
| 18. | Daftar peralatan dan obat |
| 19. | Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat |
| 20. | Fotokopi NPWP/NPWPD |
| 21. | Fotokopy Bukti Setoran Retribusi Izin Gangguan |
| 22. | Pas Foto berwarna ukuran 3x4 |
| |
