| |
| PERSYARATAN IZIN OPERASIONAL KLINIK |
| |
| 1. | Formulir Permohonan Verifikasi Aktifitas Klinik Pemerintah/Aktivitas Klinik Swasta yang ditandatangani oleh pemohon disertai materai Rp.10.000- |
| 2. | Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha) |
| 3. | Fotokopi KTP dan NPWP Pemilik Sarana |
| 4. | Pas Poto ukuran 3x4 berwarna |
| 5. | Notifikasi Dinas kesehatan daerah kabupaten Siak |
| 6. | Profil Klinik |
| 7. | Daftar nama SDM Klinik |
| 8. | Surat Keterangan dr dinas kesehatan kab/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik(Opsional bagi Klinik dgn perizinan baru) |
| 9. | Fotokopi Izin Mendirikan Klinik |
| 10. | Surat kuasa dan fotocopy ktp apabila pengurusan di wakilkan |
| 11. | Surat Akta pendirian badan usaha/badan hukum (wajib untuk klinik rawat inap) |
| 12. | Self Assesment Klinik |
| 13. | Daftar sarana dan prasarana,bangunan,peralatan,obat |
| 14. | Surat izin praktik tenaga kesehatan yang bekerja di klinik |
| 15. | Perjanjian kerjasama pembuangan limbah B3 |
| 16. | Sertifikat standar usaha klinik atau sio klinik |
| 17. | Surat pernyataan pergantian badan hukum (bagi klinik dengan perubahan perizinan) |
| 18. | Dokumen perubahan NIB (bagi klinik dengan perubahan perizinan terkait penggantian badan hukum) |
| 19. | IMTA bagi (TKA-WNA) |
| |
