| |
| PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN KLINIK |
| |
| 1. | Permohonan diatas materai Rp. 10.000,- ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Siak |
| 2. | Fotokopi KTP Pimpinan / Pengelola Klinik |
| 3. | Fotokopi NPWP/NPWPD |
| 4. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan |
| 5. | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Perubahan Perusahaan dan Pengesahan dari Instansi yang berwenang |
| 6. | Fotokopi Sertifikat Tanah / Bukti Kepemilikan Lain dan/atau Surat Kontrak /Surat Perjanjian Sewa Menyewa (minimal untuk jangka waktu 5 tahun) yang disahkan Notaris |
| 7. | Dokumen SPPL Untuk Klinik Rawat Jalan, atau Dokumen UKL-UPL untuk Klinik Rawat Inap |
| 8. | Profil Klinik |
| 9. | Pas foto berwarna ukuran 3x4 (3 rangkap) |
| |
