| |
| PERSYARATAN RUMAH BERSALIN (IZIN TELAH DICABUT) |
| |
| 1. | Formulir Permohonan |
| 2. | Fotokopi KTP Pimpinan |
| 3. | Surat Kuasa dan fotocopy KTP apabila pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya |
| 5. | Surat pernyataan pemilik untuk taat pada peraturan perundang - undangan yang berlaku diatas materai Rp.6.000,- |
| 6. | Surat pernyataan bersedia menjadi bidan Full time diatas materai Rp.6.000,- |
| 7. | Surat Izin Praktek Bidan yang masih berlaku |
| 8. | Surat bekerjasama dengan Apotek diatas materai Rp.6.000,- |
| 9. | Surat pernyataan dokter penanggungjawab diatas materai Rp.6.000,- |
| 10. | Fotokopi Surat Izin Praktek dokter penanggung jawab yang masih berlaku |
| 11. | Surat pernyataan bersedia menjadi pimpinan rumah bersalin diatas materai Rp.6.000,- |
| 12. | Fotokopi SITU |
| 13. | Fotokopi Izin Gangguan |
| 14. | Fotokopi Amdal/UKL-UPL/SPPL atau Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah |
| 15. | Surat penugasan dokter penanggung jawab / Surat Tanda Register Dokter |
| 16. | Fotokopi ijazah dokter penanggung jawab dilegalisir |
| 17. | Fotokopi ijazah bidan dilegalisir |
| 18. | Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat |
| 19. | Struktur organisasi rumah bersalin |
| 20. | Denah lokasi dan ruangan |
| 21. | Daftar peralatan dan obat |
| 22. | Fotokopi NPWP/NPWPD |
| 23. | Fotokopy Bukti Setoran Retribusi Izin Gangguan |
| 24. | Pas Foto berwarna ukuran 3x4 |
| |
