| |
| PERSYARATAN AKTIVITAS RUMAH SAKIT PEMERINTAH/RUMAH SAKIT SWASTA NON BLUD |
| |
| 1. | Pas Foto 3 X 4 berwarna |
| 2. | Struktur Organisasi SDM |
| 3. | Bangunan, Prasarana, dan Alat Kesehatan |
| 4. | Lokasi |
| 5. | Teknis |
| 6. | Pelayanan |
| 7. | Surat keterangan kesusaian peruntukan lokasi dan lahan serta pertimbangan kebutuhan rumah sakit dani dinas kesehatan kabupaten/kota setempat |
| 8. | Dokumen komitmen untuk melakukan akreditasi oleh Lembaga Akreditasi Rumah Sakit untuk Rumah Sakit baru |
| 9. | Administrasi Umum |
| 10. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 11. | Fotokopi KTP pemohon |
| 12. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 13. | Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha) |
| 14. | Dokumen Izin Berusaha Rumah Sakit yang masih berlaku |
| 15. | Dokumen surat pernyataan penggantian badan hukum, nama rumah sakit, kepimilikan modal, jenis rumah sakit, klasifikasi rumah sakit, dan/atau alamat rumah sakit, yang di tandatangani pemilik rumah sakit |
| 16. | dokumen perubahan NIB, dan/atau |
| 17. | self assesment rumah sakit yang meliputi jenis pelayanan, sumber daya manusia, fasilitas kesehetan, peralatan dan sarana penunjang |
| |
