| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN KERJA ORTOTIS PROSTETIS |
| |
| 1. | Formulir permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp.10.000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pimpinan |
| 3. | Surat Kuasa dan Foto kopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fookopi Ijazah yang dilegalisir |
| 6. | Fotokopi STROP |
| 7. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
| 8. | Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan |
| 9. | Rekomendasi dari Organisasi profesi |
| 10. | Rekomendasi dari Kepala puskesmas setempat (untuk izin mandiri) |
| 11. | Rekomendasi dari Dinas kesehatan Kabupaten Siak |
| 12. | Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 (3 lembar) |
| 13. | Surat izin Kerja Ortotis Prostetis (SIKOP) / Surat Izin Kerja Praktik Ortotis Prostetis (SIPOP) yang lama (Asli) (untuk perpanjangan izin) |
| 14. | surat pernyataan mempunyai tempat praktik pelayanan secara mandiri (untuk izin mandiri) |
| |
