| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT |
| |
| 1. | Formulir permohonan yang ditandatangani oleh pemohon disertai materai Rp.10.000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pimpinan |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi ijazah keperawatan dilegalisir |
| 6. | Fotokopi STR Perawat yang masih berlaku dan dilegalisir |
| 7. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Siak |
| 8. | Surat Kesehatan sehat dari Dokter Pemerintah |
| 9. | Surat keterangan tempat praktik dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan |
| 10. | Pas Foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar) |
| 11. | Surat izin Praktik Perawat (SIPP) yang lama (Asli) ( untuk Perpanjangan Izin) |
| 12. | Surat Pernyataan memiliki tempat praktik (untuk perawat mandiri) |
| 13. | Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat (untuk perawat mandiri) |
| 14. | Pernjanjian Kerja sama Pengelolaan Limbah Medis dengan Intitusi yang memiliki instalasi pengelolaan limbah (Untuk Perawat Mandiri) |
| 15. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP ( untuk perpanjangan izin) |
| 16. | Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan) |
| |
