| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN KERJA PEREKAM MEDIS |
| |
| 1. | Formulir permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp.10.000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir |
| 6. | Fotokopi STR Perekam Medis |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 8. | Surat Pernyataan mempunyai tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan |
| 9. | Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
| 10. | Rekomendasi dari Dinas kesehatan Kabupaten Siak |
| 11. | pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 (3 lembar) |
| 12. | Surat Izin Praktik Perekaman Medis (SIPPM) yang lama (asli) ( untuk perpanjangan izin) |
| |
