| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN |
| |
| 1. | Formulir permohonanan yang ditandatangani oleh pemohon disertai materai Rp.10.000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi ijazah kebidanan dilegalisir |
| 6. | Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisir |
| 7. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Siak |
| 8. | Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat (Untuk Praktik Bidan Mandiri) |
| 9. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
| 10. | Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tempat Bidan akan Berpraktik |
| 11. | Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar) |
| 12. | Fotokopi SIPB pertama untuk pengajuan SIPB yang kedua |
| 13. | Surat izin praktik bidan (SIPB) yang lama (asli) (untuk perpanjangan izin) |
| 14. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP ( untuk perpanjangan izin) |
| 15. | Surat Pernyataan memiliki tempat praktik (untuk Praktik mandiri Bidan) |
| 16. | Perjanjian kerjasama pengelolaan Limbah Medis dengan instusi yang memiliki instlasi pengelolaan limbah (untuk praktik bidan mandiri) |
| 17. | Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan) |
| |
