| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER |
| |
| 1. | Formulir Permohonan yang ditanda tangani oleh Pemohon disertai materai Rp.10.000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon/ Pemilik Sarana |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP Pemohon/Pemilik Sarana |
| 5. | Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) |
| 6. | Fotokopi Ijazah dilegalisir |
| 7. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
| 8. | Surat keterangan tempat praktik atau keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai mana tempat praktiknya. |
| 9. | Rekomendasi puskesmas setempat (untuk praktik mandiri) |
| 10. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Siak |
| 11. | Pas Foto Ukuran 3x 4 cm ( 3 Lembar) |
| 12. | Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan) |
| 13. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan) |
| 14. | FotoKopi STR untuk kewenangan Internsip yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI atau tanda terima pengurusan STR dari KKI (Untuk Internsip) |
| 15. | Surat Keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia/ Surat Tugas Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (Untuk Internsip) |
| 16. | Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu |
| |
