| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI SPESIALIS |
| |
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon/ Pemilik Sarana |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP Pemohon/ Pemilik Sarana |
| 5. | Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) |
| 6. | Fotokopi Ijazah dilegalisir |
| 7. | Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah |
| 8. | Surat keterangan tempat praktik dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan |
| 9. | Rekomendasi Puskesmas Setempat (untuk praktik mandiri) |
| 10. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Siak |
| 11. | Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Gigi Spesialis yang bekerja pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara |
| 12. | Pas Foto Ukuran 3 X 4 (3 Lembar) |
| 13. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP ( untuk perpanjangan izin) |
| |
