| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI SPESIALIS |
| |
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon/ Pemilik Sarana |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP Pemohon/ Pemilik Sarana |
| 5. | Fotokopi Ijazah dilegalisir |
| 6. | Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
|
| 7. | Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah |
| 8. | Surat keterangan tempat praktik dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan |
| 9. | Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun)
|
| 10. | Rekomendas Puskesmas Setempat (untuk praktik mandiri)
|
| 11. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
|
| 12. | Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Gigi Spesialis yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
|
| 13. | Pas Foto Ukuran 3x 4 cm ( 3 Lembar)
|
| 14. | Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan) |
| 15. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP ( untuk perpanjangan) |
| 16. | Sura Izin Praktik Dokter gigi Spesialis yang lama (Asli) (Untuk Perpanjangan) |
| |
