| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS |
| |
| 1. | Formulir permohonan yang ditandatangani oleh pemohon disertai materai Rp.10.000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi ijazah pendidikan fisioterapi yang dilegalisir |
| 6. | Fotokopi STRF yang dilegalisir |
| 7. | Rekomendasi Ikatan Fisioterapi Indonesia (IFI) |
| 8. | Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat (SIPF Mandiri) |
| 9. | Rekomendasi dari Dinas kesehatan Kabupaten Siak |
| 10. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
| 11. | Surat pernyataan memiliki tempat praktik pelayanan fisioterapis secara mandiri |
| 12. | Surat keterangan menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri |
| 13. | Pas photo berwarna ukuran 3x4 (2 lembar) |
| 14. | Surat izin praktik Fisioterapis (SIPF) yang lama (Asli) untuk perpanjangan izin |
| 15. | Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan) |
| 16. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk perpanjangan) |
| |
