| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN PRAKTIK PENATA ANASTESI |
| |
| 1. | Formulir permohonan yang ditandatangani oleh pemohon disertai materai Rp.10.000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi Ijazah keperawatan Anestesi dilegalisir |
| 6. | Fotokopi STRPA yang masih berlaku dan dilegalisir |
| 7. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Siak |
| 8. | Surat Keterangan dari Pimpinan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan |
| 9. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
| 10. | Pas Poto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar) |
| 11. | Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA) yang lama (asli) untuk perpanjangan Izin |
| 12. | Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan) |
| 13. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP ( untuk perpanjangan) |
| |
