| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT |
| |
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh pemohon disertai materai Rp. 10.000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pimpinan |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Foto Kopi ijazah disah kan pimpinan penyelenggaraan pendidikan |
| 6. | Foto kopi STRTGM yang masih berlaku |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik |
| 8. | Surat Pernyataan memiliki tempat praktik |
| 9. | Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak |
| 10. | Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
| 11. | Rekomendasi dari kepala Puskesmas setempat (SIPTGM Mandiri) |
| 12. | Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar |
| 13. | Fotokopi SIPTGM Pertama untuk pengajuan SIPTGM yang kedua |
| 14. | Perpanjangan SIPTGM melampirkan SIPTGM yang lama (asli) (untuk perpanjangan izin) |
| |
