| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI |
| |
| 1. | Formulir permohonan yang ditandatangani oleh pemohon disertai materai Rp. 10.000;- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP penerima kuasa apabila pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi Ijazah Tenaga Gizi dilegalisir pejabat berwenang |
| 6. | Fotokopi STRTGz yang masih berlaku dilegalisir |
| 7. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Siak |
| 8. | Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah |
| 9. | Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan |
| 10. | Pas Foto Ukuran 3x4 cm (2 lembar) |
| 11. | Fotokopi SIPTGz Pertama untuk pengajuan SIPTGz yang kedua |
| 12. | Surat Izin kerja Tenaga Gii (SIPTGz) yang lama (Asli) (untuk perpanjangan Izin) |
| 13. | Rekomendasi dari kepala puskesmas setempat (SIPTGz Mandiri) |
| 14. | Surat pernyataan memiliki tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri (SIPTGz Mandiri) |
| 15. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP ( untuk perpanjangan izin) |
| 16. | Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan) |
| |
