| |
| PERSYARATAN SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS WICARA |
| |
| 1. | Formulir Permohonan yang ditanda tangani oleh Pemohon disertai materai Rp.10.000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP penerima kuasa apabila pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi Ijazah yang dilegalisir |
| 6. | Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapi Wicara (STRTW) |
| 7. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
| 8. | Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan |
| 9. | Rekomendasi dari kepala Dinas Kabupaten siak |
| 10. | Rekomendasi dari Ikatan Terapi Wicara Indonesia (IKATWI) |
| 11. | Pas Foto Latar belakang merah ukuran 4x6 (3 lembar) |
| 12. | Fotokopi SIPTW Pertama untuk pengajuan SIPTW yang kedua |
| 13. | Pengjun SIPTW yg ke3 harus mlampirkn : Fotokopi SIPTW pert1 & ke2, surt prstujun atsn lngsng bagi Terapis wicr yg bkrja pd instansi fasilitas plynan kshtn, srt rekomndsi dri dns kshtn prov Riau(SIPTW) |
| 14. | Surat izin praktik Terapis Wicara (SIPTW) yang lama (asli) (untuk perpanjangan izin SIPTW) |
| 15. | Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat (SIPTW Mandiri) |
| |
