| |
| PERSYARATAN SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM |
| |
| 1. | Formulir permohonan yang ditandatangani oleh pemohon disertai materai Rp.10.000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pimpinan Penanggung Jawab |
| 3. | Fotokopi NPWP Pemohon |
| 4. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Penerima Kuasa apabila pengurusan diwakilkan |
| 5. | Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB) |
| 6. | Surat Pernyataan bahwa DAM (Depot Air Minum),TPP (Tempat Pengelolaan Pangan Tertentu) telah memenuhi persyaratan kesehatan |
| 7. | Fotokopi Sertifikat pelatihan Higiene sanitasi untuk pengelola/pemilik/penanggung jawab TPP |
| 8. | Fotokopi sertifikat pelatihan/ kursus higiene sanitasi DAM bagi pemilik dan penjamah |
| 9. | Hasil pemeriksaan sampel air minum dilaboratorium fasilitas pelayanan kesehatan terakreditasi KAN atau yang ditetapkan Pemerintah Daerah memenuhi standar persyaratan (6 bulan terakhir) |
| 10. | Pas foto ukuran 3x4 berwarna (1 lembar) |
| 11. | Sertifikat laik higiene depot air minum yang lama (asli) untuk perpanjangan izin |
| 12. | Data Lengkap Usaha |
| 13. | Fotokopi Sertifikat Pelatihan Keamanan Pangan Siap Saji bagi Penjamah pangan DAM |
| 14. | Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan |
| 15. | Fotokopi SLHS yang masi berlaku (perpanjangan) |
| |
