| |
| PERSYARATAN AKTIVITAS PELAYANAN PENUNJANG KESEHATAN (UNIT TRANFUSI DARAH) |
| |
| 1. | Formulir Permohonan Aktivitas Pelayanan Penunjang Kesehatan yang ditandatangani oleh pemohon diatas materai Rp.10.000 |
| 2. | Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha) |
| 3. | Fotokopi KTP pemohon |
| 4. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 5. | Profil UTD |
| 6. | Denah bangunan UTD |
| 7. | Dokumen Self Assessment meliputi kemampuan pelayanan dan pemenuhan persayaratan |
| 8. | Daftar nama SDM UTD |
| 9. | Surat izin praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di UTD |
| 10. | Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) |
| 11. | Dokumen kajian mengenai pertimbangan persetujuan pendirian UTD yang di keluarkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi |
| 12. | Perizinan Berusaha UTD yang masih berlaku (Opsional) |
| |
