Izin Aktivitas Laboratorium Kesehatan Pemerintah (Non BLUD)

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Penanggung Jawab
  3. NPWP Penanggung Jawab
  4. Dokumen Badan Hukum
  5. Dokumen profil laboratorium medis
  6. Daftar jumlah, jenis dan spesifikasi sarana, prasarana, dan peralatan yang ditetapkan oleh pimpinan Laboratorium Medis
  7. Dokumen pelayanan berupa daftar standar operasional prosedur dalam penyelenggaraan Laboratorium Medis
  8. Daftar sumber daya manusia yang bekerja di Laboratorium Medis termasuk nomor STR dan SIP
  9. Surat penugasan/kontrak kerja antara Tenaga Medis, Tenaga Kesehatan, dan Tenaga Pendukung atau Penunjang Kesehatan dengan Laboratorium Medis
  10. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  11. Surat pernyataan komitmen ditandatangani pimpinan Laboratorium Medis

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?