Izin Aktivitas Optikal Pemerintah (Non BLUD)

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Surat pernyataan nama dan alamat Optikal
  5. Perjanjian kerja sama antara Optikal dengan rumah sakit, bagi Optikal yang berada di dalam rumah sakit (Opsional)
  6. Surat pernyataan pemenuhan standar sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri ini, dan kewajiban sesuai dengan
  7. Ketentuan Peraturan Pemerintah mengenai penyelenggaraan perizinan berusaha berbasis risiko
  8. Sertifikat standar yang masih berlaku; (untuk perpanjangan Izin)
  9. Profil Optikal yang terdiri dari , mencakup : a.) daftar tenaga meliputi jumlah dan jenisnya; b.) sarana dan prasarana, peralatan serta jenis pelayanan yang diberikan (untuk perpanjangan Izin)
  10. Surat pernyataan penggantian nama dan/atau jenis badan hukum yang ditandatangani oleh pemilik ( untuk perubahan Izin Optikal Pemerintah)
  11. Perubahan akta notaris; dan (untuk perubahan Izin Optikal Pemerintah (Non BLUD))
  12. Sertifikat standar yang asli, sebelum perubahan. (untuk perubahan Izin Optikal Pemerintah (Non BLUD))
  13. Perubahan sertifikat standar dilakukan di sistem OSS, apabila terjadi perubahan: a.) nama; b.) jenis badan hukum; c.) alamat dan tempat diperlukan verifikasi lapangan ulang. (untuk perubahan Izin Optikal Pemerintah (Non BLUD))
  14. Izin Optikal Pemerintah (Non BLUD) yang lama (untuk perpanjangan Izin)

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?