Izin Aktivitas Pusat Kesehatan Masyarakat

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Sertifikat tanah atau bukti Lain Kepemilikan tanah yang sah
  5. Kajian kelayakan untuk Puskesmas baru, direlokasi atau perubahan kategori berdasarkan kemampuan Pelayanan
  6. Dokumen Pengelolaan lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
  7. Surat keputusan dari bupati/walikota terakit kategori puskesmas (untuk puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan perizinan)
  8. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi ,bangunan, prasarana,laboratorium, perbekalan Kesehatan ,sumber daya manusia kesehatan organisasi,dan tata kelola Pelayanan kesehatan primer (untuk puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan perizinan)
  9. Penilaian kinerja Puskesmas tahun terakhir untuk puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan perizinan

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?