Izin Praktik Audiologis

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Ijazah
  5. Surat Tanda Registarasi Tenaga Audiologis yang masih berlaku
  6. Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun) (dalam bentuk PDF)
  7. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
  8. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik
  9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  10. Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  11. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  12. Surat Izin Praktik Tenaga Audiologis yang lama (untuk perpanjangan Izin Praktik Audiologis)
  13. Pas Foto Ukuran 3x 4 cm 3 Lembar

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?