Izin Praktik Dokter Spesialis

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Ijazah
  5. STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
  6. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
  7. Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
  8. Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun) (dalam bentuk PDF)
  9. Rekomendasi Puskesmas Setempat (Untuk Praktik Mandiri)
  10. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  11. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Spesialis yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
  12. Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  13. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  14. Surat Izin Praktik Dokter Spesialis yang lama (Untuk Perpanjangan Izin Praktik Dokter Spesialis)
  15. Pas Foto Ukuran 3x 4 cm 3 Lembar

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?