Izin Praktik Elektromedis

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Ijazah
  5. Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun) (dalam bentuk PDF)
  6. STR-E yang masih berlaku
  7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  8. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
  9. Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
  10. Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  11. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  12. Surat Izin Praktik Elektromedis (SIP-E) yang lama (untuk perpanjangan Izin Praktik Elektromedis)
  13. Pas Foto Ukuran 3x 4 cm 3 Lembar

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?