Izin Praktik Fisikawan Medis

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. Ijazah
  4. Surat Tanda Registarasi Tenaga Fisikawan Medik yang masih berlaku kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR
  5. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
  6. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik
  7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  8. Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  9. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  10. Surat Izin Praktik Fisikawan Medik yang lama (untuk perpanjangan Izin Praktik Fisikawan Medik)
  11. NPWP Pemohon
  12. Pas Foto Ukuran 3x 4 cm 3 Lembar

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?