Izin Praktik Fisioterapis

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Ijazah
  5. STR Fisioterapi
  6. Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun) (dalam bentuk PDF)
  7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  8. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
  9. Surat Keterangan tempat praktik dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan (untuk izin praktik fisioterapi di faskes)
  10. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi, (bagi lulusan luar negeri )
  11. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik (untuk izin praktik mandiri fisioterapi)
  12. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat (untuk izin praktik mandiri fisioterapi)
  13. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  14. Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  15. Surat Izin Praktik fisioterapi yang lama (untuk perpanjangan izin praktik fisioterapi)
  16. Pas Foto Ukuran 3x 4 cm 3 Lembar

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?