Izin Praktik Hemodialisis Pemerintah (Non BLUD)

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Dokumen perizinan berusaha rumah sakit atau klinik utama
  5. Dokumen perizinan lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
  6. Dokumen surat pernyataan komitmen melakukan pelaporan/registrasi pelayanan minimal 1 (satu) kali dalam setahun
  7. Dokumen daftar SDM ,struktur organisasi, pelayanan, ruangan, prasarana peralatan kesehatan, bahan medis habis pakai, Sarana/prasarana untuk pengelolaan limbah, dan lainnya untuk rumah sakit/klinik utama yg menyeleggarakan pelayanan (untuk perpanjangan))
  8. Dokumen Sertifikat standar ( dalam bentuk PDF ) untuk perubahan Izin Hemodialisis Pemerintah (Non BLUD)
  9. Dokumen surat pernyataan penggantian lokasipelayanan Dialisis, yang ditandatangani oleh direktur rumah sakit atau pimpinan klinik utama;dan/atau ( dalam bentuk PDF ) untuk perubahan Izin Hemodialisis Pemerintah (Non BLUD)
  10. Dokumen perubahan NIB (untuk perubahan Izin Hemodialisis Pemerintah)
  11. Izin Hemodialisis Pemerintah (Non BLUD) yang lama (untuk perpanjangan Izin )

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?