Izin Praktik Ortotis Prostetik

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pimpinan
  3. Ijazah
  4. Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun) (dalam bentuk PDF)
  5. Surat Tanda Registrasi Tenaga Ortotis Prostetis (STROP) yang masih berlaku
  6. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
  7. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
  8. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
  9. Rekomendasi Puskesmas Setempat (Untuk Praktik Mandiri)
  10. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  11. Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  12. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  13. Surat Izin Praktik Ortotik Prostetik yang lama (untuk perpanjangan Izin Praktik Ortotik Prostetik)
  14. Pas foto latar belakang Merah ukuran 4x6 3 lembar

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?