Izin Praktik Pembimbing Kesehatan Kerja

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Ijazah
  5. Surat Tanda Registrasi Tenaga Pembimbing Kesehatan Kerja Masih Berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR
  6. Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun) (dalam bentuk PDF)
  7. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
  8. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik
  9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  10. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  11. Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  12. Surat Izin Praktik Pembimbing Kesehatan Kerja yang lama (untuk perpanjangan Izin Praktik Pembimbing Kesehatan Kerja)
  13. Pas Foto Ukuran 3x 4 cm 3 Lembar

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?