Izin Praktik Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Ijazah
  5. Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun) (dalam bentuk PDF)
  6. Surat Tanda Registarasi Izin Praktik Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang masih berlaku kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR
  7. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
  8. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
  9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  10. Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  11. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  12. Surat Izin Praktik Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang lama (untuk perpanjangan Izin Praktik Perekam Medis dan Informasi Kesehatan)

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?