Izin Praktik Psikolog Klinis

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Ijazah
  5. STRPK yang masih berlaku dan dilengalisir asli
  6. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
  7. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Psikolog Klinis berpraktik
  8. Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun) (dalam bentuk PDF)
  9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  10. Foto Kopi SIPPK kesatu (Untuk Pengajuan SIPPK Kedua)
  11. Foto Kopi SIPPK Kesatu dan Kedua (Untuk Pengajuan SIPPk Ketiga)
  12. Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  13. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  14. Surat Izin Praktik Psikolog Klinis (SIPPK) yang lama (untuk perpanjangan izin praktik psikologi klinis)
  15. Pas Foto Ukuran 3x 4 cm 3 Lembar

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?