Izin Praktik Tenaga Gizi

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Ijazah
  5. STR di legalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR
  6. Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun) (dalam bentuk PDF)
  7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  8. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
  9. Fotokopi SIPTGz Pertama untuk pengajuan SIPTGz yang Kedua
  10. Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan (untuk tenaga gizi yang bekerja di faskes)
  11. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik (untuk izin praktik mandiri tenaga gizi)
  12. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat (untuk izin praktik mandiri tenaga gizi)
  13. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  14. Surat Izin Praktik Tenaga Gizi yang lama (untuk perpanjangan Izin Praktik Tenaga Gizi)
  15. Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  16. Pas Foto Ukuran 3x 4 cm 3 Lembar

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?