Izin Praktik Tenaga Teknologi Laboratorium Medis

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Ijazah
  5. STR-ATLM yang masih berlaku
  6. Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun) (dalam bentuk PDF)
  7. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
  8. Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
  9. Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  10. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  11. Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) yang lama (untuk perpanjangan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik)
  12. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  13. SIP-ATLM Pertama (untuk pengajuan SIP-ATLM yang Kedua)
  14. Pengajuan SIP-ATLM yang Ketiga harus melampirkan :Fotokopi SIP-ATLM Pertama dan kedua , Surat Persetujuan atasan langsung bagi Ahli Laboratorium Medik yang bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?