Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Ijazah
  5. Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun) (dalam bentuk PDF)
  6. STRTGM yang masih berlaku
  7. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
  8. Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan (untuk tenaga gizi yang bekerja di faskes)
  9. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik (untuk Izin Praktik Mandiri Terapis Gigi dan Mulut )
  10. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  11. Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat (untuk Izin Praktik Mandiri Terapis Gigi dan Mulut )
  12. Fotokopi SIPTGM Pertama untuk pengajuan SIPTGM yang Kedua
  13. Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  14. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  15. Perpanjangan SIPTGM melampirkan SIPTGM yang lama (untuk perpanjangan izin praktik terapis gigi dan mulut)
  16. Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?