Izin Praktik Terapis Okupasional

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Ijazah
  5. Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun) (dalam bentuk PDF)
  6. STR Terapis Okupasional yang masih berlaku
  7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  8. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
  9. Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan
  10. Fotokopi Terapis Okupasional Pertama untuk pengajuan Terapis Okupasional yang Kedua
  11. Pengajuan praktik yang Ketiga harus lampirkan : Fotokopi SIKOT Pertama dan kedua, Surat Persetujuan atasan langsung Terapis Okupasional yang berkerja pada Instansi / fasilitas pelayanan kesehatan , Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau
  12. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
  13. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
  14. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  15. Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  16. Surat Izin Praktik Terapis Okupasional yang lama (untuk perpanjangan Izin Praktik terapis okupasional)
  17. Pas foto latar belakang Merah ukuran 4x6 3 lembar

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?