Aktivitas Klinik Pemerintah (Non BLUD)

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP dan NPWP Pemilik Sarana
  3. Akta Pendirian Klinik Badan Usaha/Badan Hukum (wajib untuk klinik rawat inap)
  4. Profil Klinik
  5. Self Assessment Klinik
  6. Daftar sarana,prasarana,bangunan, peralatan dan daftar Obat-Obatan dan bahan habis pakai
  7. Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan struktur organisasi
  8. Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga Kesehatan yang bekerja di Klinik
  9. Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
  10. Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru)
  11. Sertifikat Standar Usaha Klinik atau Surat izin Operasional Klinik sebelum yang masih berlaku (Operasional bagi Klinik dengan Perpanjanangan atau Perubahan perizinan)
  12. Surat pernyataan pergantian badan hukum nama Klinik modal,jenis Klinik dan / atau alamat klinik yang ditandatangai oleh pemilik klinik (Opsional bagi klinik dengan perubahan perizinan)
  13. Dokumen perubahan NIB (Opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan terkait penggatian badan hukum)
  14. Izin Mempekerjaan Tenaga Asing (IMTA) (Opsional bila da Tenaga Kerja Warga Negara Asing ( TK-WNA)
  15. Persyaratan izin lainnya (Mohon dicantumkan jenis dokumen yang diunggah pada baris catatan dibawah ) ( dalam bentuk PDF )
  16. Izin Aktivitas Klinik Pemerintah (Non BLUD) yang lama (untuk perpanjangan izin)

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?