Izin Aktivitas Unit Transfusi Darah Pemerintah (Non BLUD)

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. NIB (Nomor Induk Berusaha)
  3. NPWP Pemohon
  4. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  5. Profil UTD : a). Nama dan alamat lengkap UTD b). Visi dan Misi UTD c). Struktur organisasi UTD d).Waktu pelayanan UTD
  6. Denah bangunan UTD
  7. Dokumen Self assessment meliputi kemampuan pelayanan dan pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan, kendaraan dan sumber daya manusia UTD sesuai dengan kelas kemampuan pelayanan UTD yang diusulkan
  8. Daftar nama SDM UTD
  9. Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di UTD
  10. Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
  11. Dokumen kajian mengenai pertimbangan persetujuan pendirian UTD yang dikeluarkan oleh dinas kesehatan provinsi (UTD kelas Utama) atau dinas kesehatan kabupaten/kota (UTD kelas Pratama atau Madya) (opsional bagi UTD dengan perizinan baru)
  12. Perizinan berusaha UTD yang masih berlaku (opsional bagi UTD dengan perpanjangan atau perubahan perizinan
  13. Dokumen perubahan NIB (opsional bagi UTD dengan perubahan perizinan terkait penggantian badan hukum)
  14. Izin Unit Transfusi Darah Pemerintah (Non BLUD) yang lama (untuk perpanjangan Izin Unit Transfusi Darah Pemerintah)

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?