Izin Praktik Terapis Wicara

Bidang Jasa Usaha


DPMPTSP

Persayaratan:
  1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
  2. KTP Pemohon/Pemilik Sarana
  3. NPWP Pemohon
  4. Ijazah
  5. Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP Pertama Kali apabila tidak Praktik › 5 Tahun) (dalam bentuk PDF)
  6. Surat Tanda Registrasi Terapis Wicara
  7. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
  8. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
  9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
  10. SIPTW Pertama untuk pengajuan SIPTW yang Kedua
  11. Pengajuan SIPTW Yang Ketiga harus lampirkan : SIPTW Pertama dan kedua , Surat Persetujuan atasan langsung bagi Terapis Wicara yang bekerja pada instansi / Fasilitas Pelayanan Kesehatan , Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau
  12. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
  13. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  14. Surat Penyataan Kecukupan SKP (Untuk Perpanjangan Izin Praktik)
  15. Surat Izin Praktik Terapi Wicara yang lama (untuk perpanjangan Izin Praktik Terapi Wicara)
  16. Pas Foto Ukuran 3x 4 cm 3 Lembar

Formulir:


Ajukan permohonan Sekarang ?